Planes Medicare Advantage rechazan miles de autorizaciones previas que deberían aprobar, revela investigación

Una nueva revisión federal volvió a poner bajo la lupa a los planes Medicare Advantage, las versiones privadas de Medicare que hoy cubren a más de 33 millones de adultos mayores en Estados Unidos. La Oficina del Inspector General (OIG) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) concluyó que un número significativo de autorizaciones previas son rechazadas pese a cumplir con las reglas de cobertura de Medicare tradicional.

Según el informe, cerca del 13% de las negaciones analizadas correspondían a servicios que sí habrían sido aprobados bajo Medicare original, y alrededor del 18% de los pagos negados a proveedores también cumplían las reglas. Para los adultos mayores hispanos, que enfrentan además barreras de idioma, el impacto es especialmente delicado.

Qué encontró la investigación federal

La OIG revisó una muestra de decisiones de las principales aseguradoras que operan planes Medicare Advantage y detectó patrones recurrentes: criterios clínicos más estrictos que los de Medicare tradicional, exigencia de documentación difícil de obtener y retrasos en la revisión de apelaciones.

"Encontramos que algunos planes están aplicando reglas internas que van más allá de lo que exige Medicare, y eso retrasa o impide el acceso a servicios médicamente necesarios", señaló una vocera de la OIG. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) confirmaron que ya están exigiendo a las aseguradoras alinear sus criterios con los de Medicare tradicional y publicar estadísticas anuales de negaciones.

Los hispanos mayores, entre los más expuestos

De acuerdo con un análisis publicado en 2026 por la Kaiser Family Foundation (KFF), el 54% de los adultos hispanos elegibles para Medicare está inscrito en un plan Medicare Advantage, una cifra superior al promedio nacional. Muchos eligen estos planes por la cobertura adicional de medicamentos, transporte o servicios dentales.

"La conversación de venta suele ser en español, pero las cartas de negación y los formularios de apelación llegan en inglés y con lenguaje técnico", explicó un representante de AARP. La organización estima que uno de cada tres beneficiarios hispanos no apela una negación, por desconocimiento del proceso o temor a perder beneficios.

Datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran además que los adultos mayores hispanos presentan tasas más altas de diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica, condiciones que con frecuencia requieren estudios de imagen, terapias u hospitalizaciones que pasan por autorización previa.

Procedimientos más afectados

El informe federal y reportes complementarios de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) coinciden en que las negaciones se concentran en resonancias magnéticas, estancias en centros de enfermería especializada tras una hospitalización, rehabilitación cardíaca, ciertos tratamientos oncológicos y equipo médico duradero como sillas de ruedas eléctricas u oxígeno domiciliario.

CMS reportó que, tras los ajustes regulatorios introducidos desde 2024, la tasa de revocación de negaciones cuando el paciente apela supera el 80% en varias aseguradoras grandes.

Qué dicen las aseguradoras

Las aseguradoras sostienen que la autorización previa evita procedimientos innecesarios y controla costos, y que la mayoría de las solicitudes se aprueban. Sin embargo, aceptaron revisar sus algoritmos y reducir el uso de sistemas automatizados sin supervisión médica, práctica cuestionada por la OIG y por demandas colectivas en cortes federales.

Lo que puede hacer usted

Si su plan Medicare Advantage le niega un servicio o medicamento, considere estos pasos:

• Pida la carta de negación por escrito y solicite la versión en español. Por ley, el plan debe ofrecer asistencia lingüística sin costo.
• Apele dentro del plazo: usted tiene 60 días desde la fecha de la negación para presentar una apelación estándar, y el plan debe responder en un máximo de 30 días (72 horas si es urgente).
• Pida a su médico una carta de necesidad médica explicando por qué el servicio es indispensable.
• Llame al 1-800-MEDICARE o comuníquese con su SHIP estatal (State Health Insurance Assistance Program), que ofrece orientación gratuita y en español en muchos estados.
• Guarde copias de todo: recetas, estudios, llamadas y correos. La documentación es la base de una apelación exitosa.

Si la negación persiste, usted puede escalar el caso a una revisión independiente externa y, en última instancia, a un juez administrativo. Organizaciones como AARP y centros comunitarios de salud cuentan con personal bilingüe que puede acompañarle en el proceso.